VRAGENFORMULIER

Op basis van hetgeen U heeft ingevuld, krijg ik in vogelvlucht een gedetailleerde indruk van uw lichamelijk en geestelijk welzijn.
__________________________________________________________________________

Het vragenformulier omvat vier bladzijden. Ik verzoek U deze uit te printen, in te vullen en op te sturen (adres op CONTACT).

Instructie
- tussen haakjes moet U het betreffende cijfer invullen
- als U er geen klachten van heeft dan laat U het open, ook geen "nee" invullen en ook geen kruisje
- indien U een vraag niet begrijpt of kunt beantwoorden, overleg met Uw huisarts of laat het open (wordt tijdens poliklinische visite gezamenlijk besproken)
- stel Uw printer in voordat U de vragenformulieren uitprint

vragenformulier-1
vragenformulier-2
vragenformulier-3
vragenformulier-4
vragenformulier-5
vragenformulier-6

Het vragenformulier is tijdelijk in de vorm zoals u deze hier aan treft.
__________________________________________________________________________